KVKK Başvuru Formu
Yürürlük: 29 Nisan 2026 · Sürüm: 1.0
6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu'nun 11. maddesi ile Veri Sorumlusuna Başvuru Usul ve Esasları Hakkında Tebliğ uyarınca, kişisel verilerinizle ilgili haklarınızı kullanmak için işbu formu doldurarak HaRezm Yazılım ve Danışmanlık A.Ş.'ne iletebilirsiniz.
Başvurunuz nasıl iletilir?
- Aşağıdaki formu doldurup, kimliğinizi ispatlayan bir belge ile birlikte (TC Kimlik Kartı, ehliyet vb. fotoğrafı), yazılı olarak Maslak Mah. Büyükdere Cad. No: XX Sarıyer / İstanbul adresine elden teslim edebilir veya iadeli taahhütlü posta ile gönderebilirsiniz.
- Veya KEP adresinizden harezm@hs01.kep.tr adresine güvenli elektronik imzalı olarak iletebilirsiniz.
- Veya kayıtlı e-posta adresinizden kvkk@harezm.net adresine, kimliğinizi doğrulayıcı bilgi/belge ile birlikte gönderebilirsiniz.
Başvurunuz Tebliğ uyarınca en geç 30 gün içinde ücretsiz olarak sonuçlandırılır. (İşlem maliyet gerektiriyorsa Kurul tarafından belirlenen tarifedeki ücret talep edilebilir.)
Başvuru Formu
1. Başvuranın Bilgileri
| Ad Soyad | ____________________________________ |
| T.C. Kimlik No | ____________________________________ |
| Yabancı uyruklular için pasaport / kimlik no | ____________________________________ |
| Tebligata esas yerleşim yeri / iş yeri adresi | ____________________________________ |
| Cep telefonu | ____________________________________ |
| E-posta adresi | ____________________________________ |
| Faks numarası | ____________________________________ |
2. Şirketimiz ile İlişkiniz
(Lütfen size uygun olanı işaretleyiniz)
- ☐ Müşteri
- ☐ Müşteri yetkilisi / kullanıcısı
- ☐ Müşterinin çalışanı (sistemde kayıtlı)
- ☐ Web sitesi ziyaretçisi / demo talep eden
- ☐ Eski müşteri / eski çalışan
- ☐ İş ortağı / tedarikçi
- ☐ Diğer: __________________________
3. Talebin Konusu (KVKK m.11 kapsamında)
(Birden fazla seçilebilir)
- ☐ Kişisel verilerimin işlenip işlenmediğini öğrenmek istiyorum.
- ☐ İşlendiyse buna ilişkin bilgi talep ediyorum.
- ☐ İşlenme amacını ve amacına uygun kullanılıp kullanılmadığını öğrenmek istiyorum.
- ☐ Yurt içinde veya yurt dışında verilerimin aktarıldığı üçüncü kişileri öğrenmek istiyorum.
- ☐ Eksik veya yanlış işlenmişse düzeltilmesini talep ediyorum.
- ☐ İlgili Kanun'un 7. maddesi çerçevesinde silinmesini / yok edilmesini talep ediyorum.
- ☐ Düzeltme / silme / yok etme işlemlerinin aktarıldığı üçüncü kişilere bildirilmesini talep ediyorum.
- ☐ Otomatik sistemlerle yapılan analiz sonucu aleyhime bir sonuç ortaya çıkmasına itiraz ediyorum.
- ☐ Hukuka aykırı işleme nedeniyle uğradığım zararın giderilmesini talep ediyorum.
4. Talebinizin Detayı
(Talebinizi açık ve anlaşılır şekilde yazınız)
5. Cevabın Tarafınıza Bildirilme Yöntemi
- ☐ Yukarıda belirttiğim posta adresime gönderilmesini istiyorum.
- ☐ Yukarıda belirttiğim e-posta adresime gönderilmesini istiyorum.
- ☐ KEP adresime gönderilmesini istiyorum: __________________________
- ☐ Elden teslim almak istiyorum (vekâleten alınması halinde noter onaylı vekaletname zorunludur)
6. Beyan
Yukarıda belirttiğim talep doğrultusunda, şirketinize yapmış olduğum başvurumun KVKK'nın 13. maddesi uyarınca değerlendirilerek tarafıma bilgi verilmesini saygılarımla rica ederim. İşbu başvuruda tarafınıza sağlamış olduğum belge ve bilgilerin doğru ve güncel olduğunu, şahsıma ait olduğunu kabul, beyan ve taahhüt ederim.
| Başvuru Tarihi | __ / __ / 20__ |
| Ad Soyad | ____________________________________ |
| İmza | ____________________________________ |
İletişim
- E-posta: kvkk@harezm.net
- KEP: harezm@hs01.kep.tr
- Posta: Maslak Mah. Büyükdere Cad. No: XX Sarıyer / İstanbul
Bu sayfa yazıcıdan çıktı alınarak doldurulmaya uygundur. Çıktısını alıp imzaladıktan sonra belirtilen kanallardan bize ulaştırınız.